Patiëntregistratie

Fijn dat u gebruik wilt maken van onze online diensten: econsult en herhaalrecepten. Om toegang te krijgen tot de beveiligde patiƫntomgeving, is het nodig dat u zich hier eerst eenmalig registreert. Nadat wij u registratie hebben goedgekeurd, ontvangt u een e-mail dat u kunt inloggen.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

We are pleased that you would like to use our online services: e-consulting and medicine prescriptions. To get acces to the secured area you'll have to register once. After our approval we'll send you an e-mail so you will be able to log in.

Voorletters*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
BSN nr*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Geslacht* Man Vrouw
Naam Zorgverzekeraar*
Verzekerdennummer*
E-mailadres*
Wachtwoord*
Herhaal wachtwoord*
Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.